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N° Orden	Fecha	Afiliado	Prestador	Diagnóstico	Estado	Acciones
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N° Afiliado:
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Apellido y Nombre:
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Documento:
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Plan:
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Nombre: -

Diagnóstico:
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Fecha Prescripción: -

Fecha Realización: -

Vigencia hasta: -

Código	Descripción	Cantidad	Coseguro
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Estado:
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Creado por:
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